Trattamento locoregionale dell’ischemia critica degli arti inferiori
Non è infrequente che alcuni pazienti affetti da ateriopatia ostruttiva aterosclerotica degli arti inferiori presentino un quadro lesionale talmente esteso che le possibilità di risoluzione chirurgica vascolare, sia convenzionale (by-pass) sia endovascolare (PTA e Stent), siano particolarmente esigue, riservando, quando tentate, risultati spesso scoraggianti anche a breve termine con un alto rischio di amputazione dell’arto. Quale strategia terapeutica adottare in tali casi? Definite le caratteristiche lesionali dei pazienti da considerarsi ad elevato rischio di insuccesso chirurgico di rivascolarizzazione ed analizzate le limitazioni delle convenzionali terapie mediche fruibili in tali casi, si descrive una efficace tecnica di terapia vasoattiva locoregionale per il trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori in casi complessi, inoperabili o dopo insuccesso della terapia chirurgica.
Pazienti ad alto rischio di insuccesso chirurgico
Gravità dello stato ischemico: le cause
La gravità di tale quadro risulta dipendente dalla significativa riduzione di apporto ematico all’arto in seguito alla obliterazione delle principali arterie deputate alla sua irrorazione da parte di lesioni aterosclerotiche multiple ed estese anche per svariati centimetri ma in particolare alla obliterazione di tronchi arteriosi al disotto del ginocchio: tronchi tibiali e del circolo plantare. Se questi ultimi sono gravemente colpiti, la speranza di un successo chirurgico durevole risulta significativamente ridotta. In Fig.1 è riportata una schematizzazione anatomica di normalità delle principali arterie degli arti inferiori.
Fig. 1A – Schematizzazione di circolazione arteriosa di un arto inferiore.
Fig. 1B – Angiografia normale
Fig. 2A – Schematizzazione di circolazione patologica dell’arto formata prevalentemente da circolazione collaterale con ostruzioni in serie della arteria femorale superficiale, poplitea e delle arterie tibiali.
Fig. 2B – relativa angiografia di paziente in ischemia critica.
I circoli collaterali
La precaria irrorazione dell’arto è in ogni modo assicurata dall’attivarsi di circoli collaterali che consentono di superare gli ostacoli rappresentati dalle occlusioni aterosclerotiche fungendo da by pass naturali. E’ in particolare la funzionalità della circolazione collaterale a condizionare lo stato clinico del Pz. te affetto da ostruzioni aterosclerotiche periferiche: più abbondante ed efficiente è il circolo collaterale, maggiore è l’apporto ematico e quindi d’ossigeno all’arto con conseguente minor gravità del quadro clinico.
E’ proprio attraverso la mediazione del circolo collaterale che la terapia farmacologica interviene nel trattamento di questa patologia.
E’ il caso di Pz. ti con lesioni occlusive multiple ed estese, coinvolgenti sia l’asse arterioso femorale superficiale e popliteo, sia i tronchi tibiali. I Pazienti, spesso diabetici, con quadro di ischemia critica degli arti inferiori, presentano clinicamente “claudicatio intermittens” con una autonomia di marcia limitata a pochissimi metri, dolore ischemico notturno, arti freddi, distrofie cutanee, ulcere plantari (es. piede diabetico) o nei casi più gravi (IV° stadio di Fontane), lesioni necrotico-gangrenose più o meno estese.
Meccanismi d’azione della terapia farmacologia convenzionale
La terapia farmacologia convenzionale agisce sostanzialmente attraverso 3 meccanismi:
- riduzione dell’aggregazione piastrinica
- riduzione della coaugulabilità ematica
- vasodilatazione periferica
I primi due meccanismi, attuati attraverso l’impiego di farmaci antiaggreganti ( Acido acetil salicilico – Ticlopidina – Dipiridamolo – Clopidogrel bisolfato ecc.) e anticoagulanti somministrati sottocute (Eparina calcica ecc) o per via orale ( Warfarin e Dicumarolici ) svolgono la prevalente funzione di ridurre il rischio di un ulteriore aggravamento del quadro lesionale (estensione delle lesioni o occlusione di circoli collaterali per episodi trombotici) senza modificare lo stato perfusivo dell’arto.
Il terzo meccanismo, la vasodilatazione periferica ovvero del microcircolo del piede e delle parti distali della gamba, si attua attraverso l’impiego di farmaci vasoattivi somministrati per via orale o iniettiva (pentossifillina, buflomedil cloridrato, naftidrofuryl, prostaglandine PGE1). La vasodilatazione periferica se applicata efficacemente, rappresenta l’unico fattore determinante attraverso cui risulta possibile incrementare farmacologicamente l’irrorazione dell’arto e quindi risolvere lo stato ischemico responsabile della sintomatologia dolorosa e dei processi degenerativi dei tessuti distali del piede (necrosi, lesioni ulcerative e gangrenose).
Limiti della terapia farmacologica convenzionale nel trattamento dell’ischemia critica
La somministrazione di farmaci per via orale o iniettiva comporta una loro distribuzione solitamente omogenea in tutto l’organismo attraverso il flusso ematico. Nei Pazienti arteriopatici con ischemia critica degli arti inferiori la distribuzione dei farmaci vasoattivi non è omogenea bensì a sfavore di quelle sedi a basso flusso ematico, gamba e piede, che maggiormente ne hanno necessità. Essendo l’efficacia della risposta farmacologica strettamente dipendente dalla quantità di farmaco che riesce a giungere nelle parti più distali dell’arto, nei Pazienti con ischemia critica risulta difficilmente ottenibile, con terapia farmacologia convenzionale, una efficace concentrazione di farmaco nell’arto colpito e relativa vasodilatazione periferica tale da consentire un rapido arresto della sintomatologia dolorosa e del presentarsi o dell’avanzare delle lesioni necrotiche. L’impiego inoltre nell’ischemia critica degli arti inferiori di alcuni farmaci ad intensa risposta vasoattiva risulta controindicato per gli sfavorevoli effetti collaterali che ne deriverebbero con un loro uso sistemico a dosaggi utili ad ottenere una concentrazione locale efficace.
Terapia farmacologica loco regionale
Mediante l’impiego della tecnica di Hannington-Kiff, la stessa utilizzata nell’anestesia venosa retrograda (Fig. 3), è possibile ottenere ottimali concentrazioni di farmaci vasoattivi in arti colpiti da arteriopatia ostruttiva limitando la risposta farmacologia alle sedi utili, gamba e piede, con impiego di dosaggi farmacologici minimali rispetto al loro uso sistemico.
Metodica
Dopo scarico venoso ed interruzione del circolo della gamba mediante tourniquet (Fig. 3) si somministra la soluzione farmacologia utilizzando come accesso periferico un vaso venoso superficiale (es. safena, o del dorso del piede) incannulato con butterfly (Fig. 4) .
Il blocco di circolo al di sotto del ginocchio viene mantenuto per circa 18 minuti durante i quali, con opportune manovre compressive, si favorisce una omogenea distribuzione della soluzione farmacologica in tutta la gamba e nel contempo si consente la relativa fissazione dei principi attivi ai recettori vascolari.
I farmaci utilizzabili con detta tecnica locoregionale a livello teorico sono tutti i vasoattivi di normale impiego nel trattamento delle arteriopatie ostruttive. La personale esperienza nel trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori con tecnica locoregionale riconosce comunque la sua massima efficacia con l’impiego di farmaci simpaticolitici e Beta-2 agonisti utilizzati sia singolarmente sia in associazione.
Fig. 3 
Fig. 4
C.E. 65 anni. Gangrena su base aterosclerotica piede DX in Pzte già sottoposto a 2 rivascolarizzazioni con angioplastica + stent e ad amputazione del I°dito.
A – B: quadro lesionale del Pzte con indicazione chirurgica, posta altrove, di amputazione di coscia per inattuabilità di ulteriori interventi di rivascolarizzazione.
C – D: al 3°mese dall’inizio della terapia con trattamenti locoregionali vasoattivi, disarticolazione II°e III°dito, debridement ad ultrasuoni ed applicazione di membrane collageniche.
E-F: al 4°e 5°mese di trattamento locoregionale vasoattivo, applicazione di membrane collageniche e trattamenti locoregionali con fattori di crescita.
G-H: fasi di avanzata guarigione al 6°e 9°mese di cura.
I: completa risoluzione del quadro all’11°mese di trattamento.
P.A. 55 anni. Ischemia critica su base aterosclerotica arto inferiore DX con lesioni necrotiche al I°, II° e V° dito del piede in fase evolutiva.
A: al momento della prima osservazione dopo recente trattamento infruttuoso di trombolisi loco regionale eseguito altrove, con impraticabilità angiografica all’esecuzione di intervento di rivascolarizzazione tramite PTA o by pass. La Pzte è stata subito sottoposta al primo trattamento locoregionale vasoattivo.
B: al 46° giorno dall’inizio del trattamento locoregionale vasoattivo e di angiogenesi terapeutica con arresto della progressione della malattia, netta demarcazione delle lesioni e recupero trofico del piede.
C: al 50° giorno di trattamento locoregionale di angiogenesi terapeutica.
D-E: al 4° mese di trattamento segni di avvenuta rigenerazione tessutale a carico del I° e II° dito e caduta parziale dell’area necrotica.
F: al 6° mese con completa rigenerazione tessutale a carico del I° e II° dito e caduta spontanea della falange distale del V° dito.
Meccanismi d’azione
Con impiego di simpaticolitici (es. guanetidina – blocco gangliare periferico) attraverso l’interruzione graduale dell’iperattività simpatica è possibile ottenere sia una significativa e durevole vasodilatazione cutanea sia l’interruzione delle vie nervose attraverso cui si trasmette il dolore ischemico. L’azione dei farmaci ad azione Beta-2-agonista con effetto di vasodilatazione muscolare, riducono altresì gli stimoli dolorifici afferenti secondari allo stato tissutale in sofferenza ischemica. Risulta così possibile modulare opportunamente attraverso il dosaggio farmacologico, su ogni Paziente, in base alle sue necessità, l’entità della vasodilatazione periferica scegliendo altresì il distretto (cutaneo o muscolare) su cui maggiormente intervenire ottenendo, con impiego di dosi minimali di farmaco, risposte altamente favorevoli sulla claudicatio intermittens e contemporanea analgesia, recupero della sensibilità e motilità del piede. Un buon risultato a distanza richiede che i Pz. ti in ischemia critica vengano sottoposti a trattamento locoregionale con richiami periodici sempre più distanziati al fine di mantenere stabile l’entità di risposta vasoattiva (7-20 giorni, 40 giorni, 2 mesi, 4 mesi).
Valutazione strumentale
Gli effetti della terapia locoregionale sono ben valutabili con tecnica Eco-color-Doppler ed in particolare attraverso l’analisi degli spettrogrammi Doppler indicativi delle variazioni della velocità ematica reperibili perifericamente, Fig.5. Si rilevano le curve spettrografiche di velocità ematica alla caviglia, dalla arteria tibiale posteriore e pedidia, prima del trattamento locoregionale e al 30 mo minuto dopo il rilascio del tourniquet.
Le variazioni indicative di un’efficace risposta farmacologica riguardano la valutazione di 3 parametri dello spettrogramma:
- il picco sistolico, indice della massima velocità ematica;
- la quota diastolica indice dello stato delle resistenze vascolari periferiche e quindi del grado di vasodilatazione;
- l’area dello spettrogramma indice di riferimento dell’entità perfusiva dell’arto.
Come riportato in Fig. 5, in cui è riportata la schematizzazione di curve di velocità ematica, una buona risposta al trattamento è caratterizzata da un incremento di tutti e tre i parametri valutati.
Fig. 5 – Curve spettografiche Doppler relative alla velocità ematica di arteria tibiale posteriore in soggetto normale (A), in Pzte in ischemia critica prima del trattamento locoregionale (B) e dopo 30 minuti dal rilasciamento del tourniquet (c).
Picco sistolico (in rosso), quota sistolica (in blu), area dello spettrogramma (in fucsia).
S.E. 78 anni. Pz.te con ischemia critica arto inferiore SX, già amputato di coscia a DX.
A1, A2, B1 al momento della prima osservazione: necrosi a carico del I° dito e ulcera cutanea sulla faccia laterale di gamba al suo terzo inferiore.
B2: dopo debridement ad ultrasuoni con Genera Ultrasonic.
A3, B3: al 2° mese di cura dopo 4 trattamenti vasoattivi locoregionali e 2 di angiogenesi terapeutica. A4, B4: al 3° mese e mezzo di cura: fase di avanzata guarigione a carico del primo dito e dell’ulcera cutanea. A5, B5: completa guarigione al 5° mese e mezzo.
Risultati clinici al trattamento locoregionale
I risultati clinici al trattamento locoregionale dell’ischemia critica degli arti inferiori risultano, nella personale esperienza, sensibilmente più efficaci rispetto al trattamento convenzionale in particolare quando si proceda ad impiego associato di farmaci simpaticolitici e farmaci ad azione Beta-2-agonista. L’effetto combinato d’interruzione simpatica postgangliare e d’incremento del flusso periferico comporta una conseguente immediata scomparsa o in ogni modo una significativa riduzione del dolore ischemico accompagnata da un incremento del flusso cutaneo e muscolare che si traduce in un recupero della sensibilità e motilità dell’arto.
Il trattamento ha consentito in più del 95% dei casi la cessazione del dolore ischemico a riposo con recupero della sensibilità del piede e delle dita, aumento della temperatura nell’arto e l’allungamento significativo dell’intervallo libero di marcia.
Il trattamento locoregionale consente di modulare altresì l’effetto sul distretto cutaneo con possibilità di recupero di incipienti lesioni necrotiche alle dita dei piedi riducendo sensibilmente il rischio di amputazione delle dita, dell’avampiede o dell’arto stesso. Risultati altrettanto efficaci al trattamento di Pazienti con arteriopatia ostruttiva aterosclerotica sono ottenibili in Pz. ti affetti da arteriti infiammatorie ( es. morbo di Buerger), da piede diabetico, lesioni ulcerative aterosclerotiche o ipertensive, fenomeno di Raynaud, insensibilità o paresi a frigore delle dita, neuropatie periferiche post-traumatiche e post-operatorie.
P. G. anni 43.
Lesione ulcerativa 3° dito piede Sx datante da 3 anni secondaria ad arterite simil Burger (ostruzioni tibiali).
A: prima del trattamento con ultrasuoni.
B: dopo trattamento con Ultrasuoni.
C: risultato al 6° mese di trattamento vasoattivo locoregionale.
D: completa guarigione al 9° mese
Pz.te di 62 anni portatore di voluminosa e profonda lesione ulcerativa plantare SX in Pz.te con occlusione estesa della a. femorale superficiale SX, diabete mellito e frattura spontanea scomposta del tallone (A).
Sottoposto ad intervento chirurgico di osteosintesi calcaneare, viene confezionata una finestra sul gesso applicato, al fine di poter procedere alla terapia rigenerativa sui tessuti della ferita (B).
La terapia applicata ha contemplato: Metodo Integrato (terapia con membrane collageniche + antibiotico terapia locale con catetere) più terapia vasoattiva locoregionale.
C-D. rispettivamente al 5° e 7° mese ti terapia);
E. al 11° mese di trattamento;
F. al 14° mese;
G. a completa chiusura della lesione, ottenuta al 16° mese di terapia.
Pz.te di 78 anni, portatrice di ulcera su base ischemica della faccia anteriore e laterale di gamba SX con marcato deposito fibrinoso e estese aree necrotiche, A. Sottoposta a trattamento vasoattivo locoregionale e a metodo integrato si rileva, dopo 30 giorni dall’inizio della terapia, B, ottima detersione della lesione con esposizione del tendine tibiale anteriore B1 e peroneo lungo B2. Al 3° mese di terapia, C, con discreta copertura dei tendini da parte del tessuto di granulazione e riduzione profondità della lesione. In D al 5° mese di terapia con riduzione considerevole della estensione della lesione. in E al 7° mese; in F all’8° mese. Guarigione completa dell’ulcera cutanea al 280°giorno dall’inizio della terapia, G.
Maggio 2018 prime foto. A luglio 2018. C settembre. D nov dic 2018 febbraio 2019 chiusa
Pz.te di 82 anni. Gangrena in fase evolutiva del piede SX in Pz.te con AOCP arti inferiori, a rischio di amputazione d’arto, A: regione dorsale piede; B: regione plantare. C e D: avvenuta demarcazione delle lesioni dopo 3 trattamenti vasoattivi locoregionali con arresto del progredire della gangrena, significativo recupero del trofismo del dorso del piede, notevole miglioramento del I° dito rappresentato dal limitarsi della necrosi alla regione plantare della falange distale e scomparsa del dolore ischemico. Con il proseguimento dei trattamenti vasoattivi locoregionali recupero della falange distale del I° dito, definitivo recupero del dorso del piede non più in stato di ischemia critica e disarticolazione del II°, III°, IV°dito e falange distale del V°: E, F, G. Proseguimento della terapia locoregionale vasoattiva e rigenerativa con fattori di crescita e graduale chiusura della ferita, in H e I, fino alla sua completa chiusura, L, dopo 9 mesi dall’inizio della terapia.
Pz.te sottoposta a trapianto renale, presenta nel post operatorio complicanza settica accompagnata da embolizzazione alle dita del piede SX. Per l’esito in necrosi delle dita e stato di sofferenza dell’avampiede viene posta, altrove, indicazione di amputazione dell’avampiede. Giunta alla mia osservazione, la Pzte chiese se era possibile limitare l’estensione dell’amputazione alle sole dita. Verificate le condizioni favorevoli, rappresentate da una pervietà del circolo plantare e dopo aver raggiunto una netta demarcazioni delle lesioni (A1 e A2) ( ———- livello di amputazione proposto altrove) si è proceduto a disarticolazione di solo 4 dita. Esito postoperatorio B. Si è quindi proceduto alla rigenerazione dei tessuti con metodo integrato C, D, E con rapidae completa risoluzione al 35 giorno, F.
Pz.te di 51 anni trapiantata di rene e pancreas, portatrice di arteriopatia ostruttiva aterosclerotica agli arti inferiori con gangrena del I°, II°, III° e IV° dito piede SX, necrosi della falange distale del V° dito e quadro di ischemia critica del piede in evoluzione peggiorativa alla base delle dita e sul dorso del piede (A frecce) non sottoponibile ad interventi di rivascolarizzazione per estesa occlusione dell’asse femoro-popliteo e intense calcificazioni parietali.
Viene quindi sottoposta a trattamento vasoattivo locoregionale e dopo 3 settimane la Pz.te riferisce scomparsa del dolore a riposo.
Dopo 2 mesi di trattamento le aree di sofferenza tessutale alla base delle dita regrediscono, con rigenerazione dei tessuti, ottima demarcazione delle lesioni e caduta della necrosi parcellare della falange distale del V dito (B frecce).
Viene quindi sottoposta a disarticolazione delle 4 dita necrotiche (C) con proseguimento della terapia vasoattiva locoregionale e con fattori di crescita associata a terapia con membrane al collageno e antibiotico terapia locale( Metodo Integrato) D, E, F.
Dopo 6 mesi dall’inizio della cura (G); guarigione al 7° mese (H).
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Bibliografia:
1- Treatment of complex regional pain sindrome type I of the hand with a series of intravenous regional sympathetic blocks with guanethidine and lidocaine. Paraskevas KI; Michaloglou AA; Briana DD; Samara M. Clin Rheumatol. 2006; 25(5):687-93
2- Peripheral vascular pain. Sumikawa K; Sakai T; Ono T – Nippon Rinsho, 2001; 59(9):1733-7
3- INTRAVENOUS REGIONAL SYMPATHETIC BLOCK WITH GUANETHIDINE. Hannington-Kiff J – Lancet 1:1019, 1974
