Gravità dello stato ischemico: cause anatomiche e funzionali

La severità dell’ischemia critica è determinata dalla riduzione marcata dell’apporto ematico all’arto (Fig. 1 e Fig. 2), conseguente a:

• lesioni aterosclerotiche multiple ed estese, spesso di diversi centimetri,
• obliterazione dei tronchi arteriosi infrapoplitei e del piede in particolare:
  • arterie poplitea e tibiali,
  • circolo plantare.

Quando tali distretti risultano gravemente compromessi, la probabilità di un successo chirurgico duraturo si riduce drasticamente per cui il trattamento dell’ischemia critica non operabile  diviene l’unica alternativa all’amputazione dell’arto.

I Pazienti in tali condizioni alla claudicatio intermittens è subentrato dolore ischemico a riposo con alto rischio di gangrena del piede ischemico.

Fig. 1A – Schematizzazione della circolazione arteriosa normale di un arto inferiore
Fig. 1B – Angiografia normale
Fig. 2A – Circolazione patologica formata da circolazione collaterale con ostruzioni in serie dell’arteria femorale superficiale, poplitea e tibiali
Fig. 2B – Angiografia di paziente con ischemia critica

Terapia farmacologica locoregionale

Principio e razionale

Attraverso la tecnica di Hannington-Kiff, utilizzata anche nell’anestesia venosa retrograda, è possibile ottenere:

• elevate concentrazioni locali di farmaci vasoattivi,
• con dosaggi sistemici minimi,
• limitando l’azione terapeutica a gamba e piede.

Metodica

Dopo svuotamento venoso e posizionamento del tourniquet (Fig. 3) si attua il blocco venoso ed arterioso locoregionale:

• si somministra la soluzione farmacologica tramite vena superficiale (Fig. 4),
• il blocco circolatorio viene mantenuto per circa 18 minuti,
• manovre compressive favoriscono la distribuzione omogenea del farmaco.

La massima efficacia clinica si ottiene con:

• farmaci simpaticolitici,
• farmaci Beta-2 agonisti vascolari,
  utilizzati singolarmente o in associazione.

Fig. 3 – Tecnica con tourniquet
Fig. 4 – Accesso venoso periferico

Fig. 10

Fig. 10 – Pz.te di 62 anni portatore di voluminosa e profonda lesione ulcerativa plantare SX in Pz.te con occlusione estesa della a. femorale superficiale SX, diabete mellito e frattura spontanea scomposta del tallone (A).
Sottoposto ad intervento chirurgico  di osteosintesi calcaneare, viene confezionata una finestra sul gesso applicato, al fine di poter procedere alla terapia rigenerativa sui tessuti della ferita (B).
La terapia applicata ha contemplato: Metodo Integrato (terapia con membrane collageniche + antibiotico terapia locale con catetere) più terapia vasoattiva locoregionale.
C-D. rispettivamente al 5° e 7° mese ti terapia);
E. al 11° mese di trattamento;
F. al 14° mese;
G. a completa chiusura della lesione, ottenuta al 16° mese di terapia.     

Fig. 11

Fig. 11 – Pz.te di 78 anni, portatrice di ulcera su base ischemica della faccia anteriore e laterale di gamba SX con marcato deposito fibrinoso e estese aree necrotiche, A. Sottoposta a trattamento vasoattivo locoregionale e a metodo integrato si rileva, dopo 30 giorni dall’inizio della terapia, B, ottima detersione della lesione con esposizione del tendine tibiale anteriore B1 e peroneo lungo B2. Al 3° mese di terapia, C, con discreta copertura dei tendini da parte del tessuto di granulazione e riduzione profondità della lesione. In D al 5° mese di terapia con riduzione considerevole della estensione della lesione. in E al 7° mese; in F all’8° mese. Guarigione completa dell’ulcera cutanea al 280°giorno dall’inizio della terapia, G.

Maggio 2018 prime foto.  A luglio 2018. C settembre. D nov dic 2018 febbraio 2019 chiusa

Fig. 12

Fig. 12 – Pz.te di 82 anni. Gangrena in fase evolutiva del piede SX in Pz.te con AOCP arti inferiori, a rischio di amputazione d’arto, A: regione dorsale piede; B: regione plantare. C e D: avvenuta demarcazione delle lesioni dopo 3 trattamenti vasoattivi locoregionali  con arresto del progredire della gangrena, significativo recupero del trofismo del dorso del piede, notevole miglioramento del I° dito rappresentato dal limitarsi della necrosi alla regione plantare della falange distale e scomparsa del dolore ischemico. Con il proseguimento dei trattamenti vasoattivi locoregionali recupero della falange distale del I° dito, definitivo recupero del dorso del piede non più in stato di ischemia critica e disarticolazione del II°, III°, IV°dito e falange distale del V°: E, F, G. Proseguimento della terapia locoregionale vasoattiva e rigenerativa con fattori di crescita e graduale chiusura della ferita, in  H e I, fino alla sua completa chiusura, L, dopo 9 mesi dall’inizio della terapia.

Fig. 13

Fig. 13 – Pz.te sottoposta a trapianto renale, presenta nel post operatorio complicanza settica accompagnata da embolizzazione alle dita del piede SX. Per l’esito in necrosi delle dita e stato di sofferenza dell’avampiede viene posta, altrove, indicazione di amputazione dell’avampiede. Giunta alla mia osservazione, la Pzte  chiese se era possibile limitare l’estensione dell’amputazione alle sole dita. Verificate le condizioni favorevoli, rappresentate da una pervietà del circolo plantare e dopo aver raggiunto una netta demarcazioni delle lesioni (A1 e A2) ( ———- livello di amputazione proposto altrove) si è proceduto a disarticolazione di solo 4 dita. Esito postoperatorio B. Si è quindi proceduto alla rigenerazione dei tessuti con metodo integrato C, D, E con rapidae completa risoluzione al 35 giorno, F. 

Fig. 14

Fig. 14 – Pz.te di 51 anni trapiantata di rene e pancreas, portatrice di arteriopatia ostruttiva aterosclerotica agli arti inferiori con  gangrena del I°, II°, III° e IV° dito piede SX, necrosi della falange distale del V° dito e quadro di ischemia critica del piede in evoluzione peggiorativa alla base delle dita e sul dorso del piede (A frecce) non sottoponibile ad interventi di rivascolarizzazione per estesa occlusione dell’asse femoro-popliteo e intense calcificazioni parietali.

Viene quindi sottoposta a trattamento vasoattivo locoregionale e dopo 3 settimane la Pz.te riferisce scomparsa del dolore a riposo.

Dopo 2 mesi di trattamento le aree di sofferenza tessutale alla base delle dita regrediscono, con rigenerazione dei tessuti,  ottima demarcazione delle lesioni e caduta della necrosi parcellare della falange distale del V dito (B frecce).

Viene quindi sottoposta a disarticolazione delle 4 dita necrotiche (C) con proseguimento della terapia vasoattiva locoregionale e con fattori di crescita associata a terapia con membrane al collageno e antibiotico terapia locale( Metodo Integrato) D, E, F.

Dopo 6 mesi  dall’inizio della cura (G); guarigione al 7° mese (H).