Un accertamento clinico inappropriato in pazienti con ulcere cutanee agli arti inferiori, ha spesso condotto a periodi di trattamento lunghi, impropri ed inefficaci (Cornwall e al 1986; Elliott et al 1996; Roe e al 1993; Stevens e al 1997). Da ciò ne consegue che una corretta identificazione dell’eziologia delle ulcere cutanee è essenziale per impostare una terapia efficace.

Se il professionista manca di sufficiente preparazione ed esperienza specifica ed è incapace di gestire e condurre in tempi ragionevoli il paziente alla guarigione, quest’ultimo dovrà essere indirizzato a un professionista adeguatamente preparato. 

 Spesso è un trauma minore a innescare l’insorgenza dell’ulcera. Il reflusso venoso non rilevato comporta un graduale deterioramento delle lesioni con cronicizzazione dell’ulcera cutanea. Il trattamento dell’ulcera non può avere successo senza la rimozione o il contenimento delle cause che l’hanno generata o che non ne consentono la guarigione

L’identificazione dell’eziologia delle ulcere cutanee degli arti inferiori, in relazione all’elevata incidenza di cause vascolari, dovrebbe in primo luogo differenziarsi dalle altre cause per impostare una corretta terapia. I piccoli siti di reflusso vengono spesso misconosciuti con Eco-Color-Doppler; l’esame con Doppler CW (ad onda continua) è molto sensibile alla rilevazione del reflusso di piccoli vasi alimentati da vene perforanti insufficienti con diametro anche inferiore a 5 mm. 

Piccole sedi di reflusso sono in grado di mettere in sofferenza cutanea a volte estesi territori (Fig.1). La malattia venosa cronica (CVD) può avere una concomitante ischemia critica degli arti (CLI) che Humphreys et al hanno stimato essere dal 15% al ​​30%. La diagnosi di ischemia critica degli arti include un indice caviglia-braccio (ABI) di 0,4 o inferiore, una pressione sistolica alla caviglia di 50 mm Hg o inferiore o una pressione sistolica digitale di 30 mm Hg o inferiore. In genere, le ulcere sopra la caviglia sono di origine venosa, invece ulcere plantari, dita in cancrena con dolore a riposo sono segno di malattia occlusiva arteriosa avanzata con ischemia critica degli arti, diabete o entrambi. Il Doppler a onda continua è il metodo migliore per quantificare la dominanza tra le due malattie. In un piccolo numero di casi stimato pari al 10% l’eziologia delle ulcere comprende malattie ematologiche, autoimmuni, metaboliche, infettive e degenerative. Il trattamento / gestione dell’ulcerazione venosa cronica prevede l’ablazione chirurgica dei vasi che causano reflusso, bendaggio compressivo o entrambi.

Nella mia esperienza la compressione da sola può essere considerata una safenectomia medica.

Queste considerazioni mi hanno portato a eseguire la safenectomia preferibilmente dopo la guarigione dell’ulcera cutanea solo per prevenire le recidive.

In presenza di ischemia critica va valutata l’indicazione di un trattamento medico o di rivascolarizzazione chirurgica. Nelle ulcere miste (arteriose e venose), stabilito il predominio tra le due patologie, si può procedere efficacemente. Nel 10% dei casi in cui l’eziologia delle ulcere comprende malattie ematologiche, autoimmuni, metaboliche, infettive e degenerative si deve procedere in collaborazione con internisti, ematologi e immunologi.

Pertanto è consigliabile che la diagnosi delle ulcere cutanee debba essere basata su una completa storia clinica ed un esame fisico, così come sono indicati esami di laboratorio e accertamenti emodinamici.

Trattamento, cura e gestione delle ulcere cutanee

Nonostante la mole enorme di studi, pubblicazioni scientifiche, presidi terapeutici come medicazioni avanzate e l’istituzione di centri specialistici vulnologici, ad oggi non esiste alcun protocollo terapeutico, per il trattamento delle ulcere cutanee degli arti inferiori, che sia condiviso dalla maggior parte degli addetti ai lavori.

Dopo la corretta diagnosi si può giustamente affermare che 5 sono i principali problemi che condizionano il trattamento, cura e gestione delle ulcere cutanee: 1) il debridement delle ulcere cutanee; 2) la stimolazione del tessuto di granulazione per la rigenerazione dermica; 3) la gestione delle ulcere infette; 4) la gestione del dolore; 5) la stimolazione della rigenerazione epiteliale.

1) Debridement delle ulcere cutanee

La detersione/debridement delle ulcere è spesso difficile, dolorosa e si protrae frequentemente per lungo tempo prima che si possa ottenere un letto ulcerativo che possa essere trattato per stimolare la granulazione o per eseguire un impianto dermico. Tessuti necrotici e devitalizzati, fibrina ed anche l’infezione dell’ulcera rendono difficoltosa ed in alcuni casi impediscono la crescita dei tessuti. Per questo è preferibile la loro rimozione in tempi brevi e il più radicalmente possibile. Il debridement convenzionalmente viene eseguito con metodo meccanico, autolitico, chimico, biochirurgico o enzimatico richiedendo mediamente 1-2 mesi per ottenere un fondo ulcerativo compatibile con la granulazione dei tessuti. La personale esperienza contempla l’uso del debridement ad ultrasuoni che risulta uno tra i presidi fondamentali impiegati nel Nuovo Metodo Integrato (Fig.2).

Fig.2. A: ulcera flebostatica sovramalleolare con marcato deposito fibrinoso; B: debridement ad ultrsuoni; C: al termine del debridement ad ultrasuoni il fondo ulcerativo risulta completamente deterso

2) Granulazione dei tessuti e rigenerazione dermica

Indurre la crescita di un tessuto di granulazione per una rigenerazione dermica è spesso difficile nelle ulcere croniche (Fig.3) in quanto presentano un elevato numero di neutrofili e macrofagi che producono elevate quantità di mediatori infiammatori ed enzimi proteolitici. I mediatori dell’infiammazione provocano una stimolazione delle cellule endoteliali a produrre essudato, gli enzimi proteolitici provocano la degradazione dei tessuti e l’inibizione della formazione di una matrice extracellulare funzionale (ECM). Le ulcere croniche presentano frequentemente colonizzazione batterica, uno stato di infiammazione cronica, degradazione dell’ECM con preponderanza di fibroblasti senescenti e fattori di crescita degradati e inattivi. 

L’impiego di membrane al collageno (Fig. 4), nella personale esperienza, ha permesso di ottenere una rigenerazione del derma anche su vaste aree colpite da ulcere cutanee (Fig.5)

Fig.5. A: Pz.te di anni 56 con vasta e profonda ulcera cutanea infetta a carico della faccia anteriore di gamba DX ed esposizione tendinea secondaria a capillarite necrotizzante da vasculite granulocitaria in Pz.te con crioglobulinemia. B: granulazione ultimata con completa rigenerazione dermica al 2° mese di trattamento. C: completa riepitelizzazione dell’ulcera al 6° mese di trattamento con Nuovo Metodo Integrato

3) Gestione delle ulcere infette

L’infezione batterica è facilitata dalla presenza di materiale come tessuto necrotico devitalizzato e fibrina (Fig.3). L’infezione è in competizione e interferisce con i processi di crescita dei tessuti danneggiando le cellule per consumo di ossigeno e rilascio di tossine. Oltre all’arresto della riparazione e all’aumento delle dimensioni dell’ulcera, l’infezione provoca un aumento del dolore con la caratteristica tipica di bruciore. Il trattamento è con antibiotici comunemente somministrati per via parenterale. In molte ferite croniche, i batteri persistono nelle comunità di biofilm a matrice polimerica adesiva, in cui inducono un’infiammazione cronica che ritarda la guarigione essendo più resistenti alla terapia antimicrobica. 

4) La gestione del dolore

Il dolore in sede di ulcera è generalmente presente in un numero elevato di Pazienti in corso di debridement meccanico e spontaneamente a volte per molte ore ogni giorno in relazione all’infiammazione o all’infezione della lesione. Il dolore delle ulcere viene trattato convenzionalmente con la somministrazione di farmaci antinfiammatori e in presenza di dolore moderato o grave con oppioidi come codeina, ossicodone, tramadolo. Il dolore persistente nonostante il trattamento è un segno di infiamazione incontrollata, un’infezione non risolta e spesso un’evoluzione peggiorativa.

Fig.6. La personale esperienza contempla l’uso della membrana collagenica GENIX IT che risulta uno tra i presidi fondamentali impiegati nel Nuovo Metodo Integrato (Fig.2). L’uso del catetere infusionale  consente sia la gestione delle ulcere infette attraverso la perfusione in loco dell’ulcera con soluzione antibiotica sia la gestione del dolore con anestetico locale eseguite dallo stesso Pz.te domiciliarmente.

5) Stimolazione della rigenerazione epiteliale

I processi rigenerativi epiteliali sono in genere spontanei e non richiedendo interventi particolari. Purtroppo non sempre è così. La rigenerazione epiteliale nelle ulcere cutanee interviene generalmente al termine della rigenerazione dermica con proliferazione dei cheratinociti (cellule progenitrici dell’epidermide) dai bordi della ferita verso il centro fino a ricoprirla completamente. Nel caso di ulcere estese, di malattie autoimmuni, terapie cortisoniche o antitumorali può rendersi necessario ricorrere ad innesti autologhi di pelle.

Fig.7. La personale esperienza contempla l’uso di membrane collageniche  GENIX EGI (A)  di pericardio etrologo al fine di innescare o  accelerare il processo di riepitelizzazione dell’ulcera; (B): applicazione delle membrane sul bordo dell’ulcera; (C): completa riepitelizzazione dell’ulcera. 

Il debridement ad ultrasuoni abbinato alla terapia con membrane al collageno dotate di catetere infusionale ha fornito vantaggi sostanziali e mai raggiunti prima nella soluzione dei problemi sopraelencati. Tale procedura prende il nome di Nuovo Metodo Integrato ed è dettagliatamente descritta nel link specifico di questo sito.

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